document.writeln('<div style=\"width:500px;border:1px solid black;background:#ffff99;\" id=\"le_formulaire\"><div style=\"font-size:1.2em;width:100%;height:50px;text-align:center;margin:10px;color:#0000ff;font-style:normal;font-weight:bold;\" id=\"titre_formulaire\"> Offrez nous du temps, nous vous offrons du cin&eacute;ma !</div><form method=\"post\" action=\"http://www.magic-questionnaire.com/retour_form.php?id_formulaire=1935\" accept-charset=\"UTF-8\"><input type=\"hidden\" name=\"ieutf8\" value=\"&#153;\" /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Vous &ecirc;tes...<br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18072\" value=\"127147\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Un gar&ccedil;on / une fille</span><br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18072\" value=\"127148\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Un ado / une ado</span><br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18072\" value=\"127149\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Un adulte / une adulte</span></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Vous habitez...<br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18084\" value=\"127168\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Lun&eacute;ville</span><br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18084\" value=\"127169\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Jusqu&#039;&agrave; 10 kilom&egrave;tres de Lun&eacute;ville</span><br /><input type=\"radio\" name=\"repradio_18084\" value=\"127170\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Entre 10 et 20 kilom&egrave;tres de Lun&eacute;ville</span></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Donnez nous le code postal, la ville, le nombre approximatif d&#039;habitants et le nombre de contacts que vous pouvez toucher...<br /><textarea  cols=\"47\" rows=\"5\"  name=\"replibre_18085\"></textarea></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Vous pourriez ...<br /><input type=\"checkbox\" name=\"repcheckbox_127171\" value=\"127171\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Distribuer des prospectus ( programmes ) sur les voitures</span><br /><input type=\"checkbox\" name=\"repcheckbox_127172\" value=\"127172\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Distribuer des prospectus / affiches chez les commer&ccedil;ants</span><br /><input type=\"checkbox\" name=\"repcheckbox_127173\" value=\"127173\"/> <span style=\"margin-top:5px!important;margin-left:10px!important;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"reponse_choix\" >  Etre le relai du cin&eacute;ma dans votre &eacute;tablissement scolaire / entreprise</span></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Vous avez une autre proposition &agrave; nous faire...<br /><textarea  cols=\"47\" rows=\"5\"  name=\"replibre_18087\"></textarea></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:normal;font-weight:normal;\" class=\"texte_libre\">Laissez nous ci dessous vos coordonn&eacute;es nous revenons tr&egrave;s vite vers vous ...</div><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Nom, Pr&eacute;nom, Adresse Postale, Mail eventuel...<br /><textarea  cols=\"47\" rows=\"5\"  name=\"replibre_18089\"></textarea></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Nombre d&#039;heures par semaine que vous pourriez nous consacrer<br /><textarea  cols=\"47\" rows=\"5\"  name=\"replibre_18090\"></textarea></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:italic;font-weight:normal;\" class=\"question\">Nombre de places que vous souhaiteriez vous voir offrir pour chaque semaine...<br /><textarea  cols=\"47\" rows=\"5\"  name=\"replibre_18091\"></textarea></div><br /><div style=\"width:450px;margin:auto;color:;font-style:normal;font-weight:normal;\" class=\"texte_libre\">Merci d&#039;avance de votre int&eacute;r&ecirc;t pour VOTRE cin&eacute;ma... Vous avez besoin de nous, NOUS avons besoin de vous !</div><br /><input type=\"submit\" value=\"Envoyer\" /></form></div>');